Euro Surveill. 2020;25(34):pii=2001485
Anne Fouillet , Isabelle Pontais , Céline Caserio-Schönemann
Depuis le 9 mars 2020 (semaine 11), une surmortalité significative est observée au niveau national en France, avec une forte augmentation de la mortalité à partir de la mi-mars, atteignant le niveau le plus élevé en semaine 14 puis diminuant. Cette augmentation spectaculaire de la mortalité était concomitante avec l'épidémie de COVID-19.
Cet article vise à décrire l'évolution temporelle de la mortalité toutes causes au cours de l'épidémie de COVID-19 en France et à fournir une estimation de la surmortalité toutes causes confondues tant au niveau national que régional.
Depuis 2005, l'Agence française de santé publique (Santé Publique France) assure un suivi systématique de la mortalité toutes causes, sur la base des données administratives transmises par l'Institut national des études statistiques et économiques (INSEE). La surveillance de la mortalité repose sur environ 3 000 bureaux de l'état civil des mairies répartis sur tout le territoire (y compris outre-mer) [1]. Pour chaque décès, des informations administratives sont collectées (âge, sexe, date et lieu du décès, date d'enregistrement). Les causes médicales de décès ne sont pas enregistrées.
Cet échantillon de 3 000 villes représente 77% de la mortalité totale française, variant de 42% à 98% dans les 100 arrondissements [1]. Afin d'analyser la mortalité au niveau de toutes les villes, le nombre de décès enregistrés à partir de l'échantillon dans chaque district a été divisé par le taux de couverture du système au niveau du district. Les nombres de décès estimés au niveau du district ont été agrégés pour obtenir le nombre estimé de décès aux niveaux régional et national.
Nous avons obtenu la surmortalité toutes causes confondues à partir de la différence entre le nombre estimé de décès et le nombre prévu de décès (référence). Le nombre hebdomadaire attendu de décès a été fourni par un modèle statistique développé par le réseau européen d'action de surveillance de la surmortalité pour la santé publique (EuroMOMO, www.euromomo.eu ) [2]. Ce modèle commun est utilisé chaque semaine par 24 pays ou régions européens et utilise une régression de Poisson en série chronologique pour prédire la ligne de base, ajustée pour une tendance linéaire ou non linéaire et une variation saisonnière.
Les surmortalités sont exprimées proportionnellement à la référence (surmortalité × 100, divisée par la référence). Un indicateur standardisé autour de la ligne de base (z-score) est également calculé, permettant une comparaison standardisée des variations de mortalité à différents niveaux géographiques. L'analyse est stratifiée par groupes d'âge (<15, 15 à 44 ans, 45 à 64 ans, 65 à 84 ans et ≥ 85 ans) et par sexe aux niveaux national et régional.
L'utilisation des données de mortalité dans le cadre de la surveillance de santé publique et des études épidémiologiques a été autorisée par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).
De la semaine 1 à la semaine 10 en 2020, le nombre estimé de décès variait autour de la valeur attendue dans les 2 scores z. La période d'étude couvrait du 2 mars au 31 mai 2020 (semaines civiles 10 à 22). La mortalité a fortement augmenté au cours de la semaine 11 en 2020 (dépassant 2 scores z) jusqu'à la semaine 14 en 2020. Au cours de la semaine 14, le nombre estimé de décès était de 7 100 décès (+ 60%) supérieur au nombre prévu de décès (n = 11 800 décès) ( Figure 1 ). La mortalité a ensuite diminué jusqu'à la semaine 18. Le nombre estimé de décès est revenu dans la fourchette prévue de la semaine 18 à la semaine 22 ( figure 1 ). Globalement pour la période d'étude, le nombre estimé de décès était supérieur de 16,6% au niveau de référence pour l'ensemble de la France (n = 25 030 décès supplémentaires) ( tableau ).
La surmortalité cumulative de la semaine 40 en 2019 à la semaine 22 en 2020 (30 septembre 2019-31 mai 2020) a dépassé la surmortalité cumulative des cinq périodes complètes précédentes (de la semaine 40 à la semaine 39 de l'année suivante) ( figure 1 ).
Les personnes âgées (≥ 65 ans) étaient les plus touchées ( Figure 2 ). De la semaine 10 à la semaine 22 en 2020, 23400 décès en excès ont été estimés dans cette tranche d'âge (+ 18,2%), tandis que les personnes âgées de 15 à 64 ans ont connu un excédent modéré de décès (+1510 décès, + 7% par rapport au départ) ( Tableau ). Dans cette tranche d'âge, les plus touchés étaient également les plus âgés (45 à 64 ans) et plus spécifiquement les hommes (+ 12% vs + 5% chez les femmes par rapport à la référence) ( Figures 2 et 3). Le nombre estimé de décès chez les personnes âgées de 15 à 44 ans était comparable au nombre attendu, tant pour les hommes que pour les femmes. Chez les personnes âgées, la proportion de décès excédentaires toutes causes confondues chez les hommes (19,1%) était plus élevée que chez les femmes (16,7%). Le nombre estimé de décès d'enfants (<15 ans) était inférieur à la valeur attendue (-14%, n = -170 décès), en particulier pour les garçons (-20%).
Par rapport aux cinq saisons précédentes complètes, la surmortalité cumulative toutes causes confondues était proche de trois autres saisons (2014/15, 2016/17 et 2017/18) pour les adultes de plus de 85 ans et à la saison 2017/18 pour les adultes âgés 45 à 64 ans, mais était beaucoup plus élevée chez les 65 à 84 ans ( figure 2 ).
Cinq régions métropolitaines ont été particulièrement touchées, avec une surmortalité très élevée à exceptionnelle (valeur des z-scores: 11–46,7) ( tableau ). L'Île-de-France (région parisienne) a été la région la plus touchée avec +12 050 décès en excès (+ 63,7% par rapport au scénario de référence), suivie de la région Grand-Est (+4 810 décès, + 36,9%) ( tableau ). La surmortalité dans les régions Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté et Hauts-de-France a varié de + 15% à + 20%.
Cinq autres régions ont connu une surmortalité toutes causes confondues modérée à élevée avec des scores z variant de 2 à 5,4. Huit régions n'avaient pas observé de surmortalité. Parmi ces dernières régions, le nombre estimé de décès était significativement inférieur au départ (environ -4%) dans deux régions (Nouvelle-Aquitaine et Bretagne).
Des disparités spatiales ont été constatées au sein des régions, 12 communes connaissant une surmortalité exceptionnelle, dont l'ensemble des communes d'Île-de-France ( figure 4 ). La surmortalité chez les adultes de 15 à 64 ans a été majoritairement observée en Île-de-France.
En l'absence d'informations médicales dans les données d'état civil, il n'est pas possible d'estimer quelle partie de la surmortalité toutes causes confondues est attribuable au COVID-19. Lors de cette pandémie inhabituelle, deux systèmes de surveillance complémentaires ont été mis en place pour signaler les décès par COVID-19 dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée en France [3], mais aucun système n'a pu déclarer la mortalité par COVID-19 à domicile. Au total, 29 200 décès dus au COVID-19 ont été signalés par ces deux systèmes au cours de la période d'étude [4]. Ce nombre de décès liés au COVID-19 peut être surestimé, car les tests virologiques (PCR) n'étaient pas systématiquement effectués pour tous les décès signalés par les établissements de soins de longue durée.
La différence entre notre estimation de la surmortalité toutes causes confondues et le nombre déclaré de décès par COVID-19 dans les hôpitaux et les établissements de soins de longue durée reflète la complexité d'estimer précisément l'impact de l'épidémie depuis l'induction du COVID-19:
Différents effets entraînant des augmentations et des diminutions de la mortalité se produisent simultanément au cours de la même période. Fournir une estimation pour chaque effet est un grand défi. Les données sur la mortalité toutes causes sont insuffisantes pour séparer les décès liés au COVID-19 (directement ou indirectement associés à l'épidémie) des décès liés à d'autres causes, mais fournissent des informations rapides et valables sur l'impact de la surmortalité.
Les disparités spatiales de la surmortalité étaient principalement liées à la propagation spatiale de l'épidémie (données non présentées) [4]. Des études complémentaires seront nécessaires pour examiner d'autres facteurs pouvant expliquer les disparités, notamment en Île-de-France où une surmortalité chez les adultes de 15 à 64 ans a été observée. Ces effets multifactoriels sont principalement liés à l'état de santé et aux caractéristiques sociodémographiques et économiques de la population résidant dans ces territoires, ainsi qu'à la médecine et à la géographie des soins de santé.
Nos résultats par groupe d'âge sont cohérents avec les études précédentes qui ont rapporté un impact majeur sur les personnes âgées [5 - 8], mais ils diffèrent pour les enfants. Pour les enfants, notre étude a montré un nombre significativement plus faible de décès que la référence, alors qu'au niveau européen et en Angleterre, le nombre de décès pendant l'épidémie est resté comparable à la référence [6 , 7]. L'estimation de la surmortalité par sexe est rarement explorée. En Italie, l'excédent chez les hommes était également plus élevé que chez les femmes [8].
Dans l'ensemble, l'excès de mortalité toutes causes confondues est un indicateur essentiel de l'impact de la maladie, en particulier lors d'événements inhabituels tels que la pandémie actuelle. Le suivi de la mortalité toutes causes contribue à orienter les décisions et les actions de santé publique afin de réduire son impact aux niveaux national et local. Le système de surveillance français contribue également à la surveillance de la surmortalité au niveau européen à travers le réseau EuroMOMO qui est particulièrement intéressant en cas de menaces internationales [7].